Blog januari 2014: Steeds vaker krijg ik de vraag om instellingen te helpen bij het invoeren van risicomanagement. Dat komt voort uit incidenten die hebben plaatsgevonden of doordat de inspectie dat vereist. Voorbeelden van incidenten die dan genoemd worden: valincidenten met ouderen, medicatiefouten, brandincidenten of hygiëneproblematiek binnen OK’s.
Inzicht in en het beheersen van risico’s is vaak het resultaat van toevallig doorgemaakte gebeurtenissen, en dus niet van gestructureerd risicomanagement van processen. Bestuurders, toezichthouders maar vooral patiënten lopen hierdoor grote risico’s.
Tel je gereedschap
Het is een positieve ontwikkeling dat steeds meer zorginstellingen aan de slag gaan met risicomanagement, voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Toen ik onlangs een cursus over dit onderwerp verzorgde bij een groep zorgmanagers merkte ik dat risicomanagement nauwelijks ingebed was. Eén van de deelnemers vertelde dat in haar ziekenhuis tot voor kort de meest voorkomende misser op de OK het achterblijven van instrumentarium in lichamen was. Een heftige situatie en een risico waar je als patiënt niet aan moet denken.
Inmiddels zijn de protocollen ten aanzien van het te gebruiken instrumentarium verscherpt en worden deze voor en na een operatie meerdere malen geteld.
Ik heb er begrip voor dat risicomanagement nog niet overal is ingebed, het klinkt ook zo negatief. Wie wordt er enthousiast van het inregelen van een ingewikkeld systeem dat er toe moet bijdragen onzekere gebeurtenissen te voorkomen? Misschien wordt het iets leuker als de definitie anders is, bijvoorbeeld “welke activiteiten moeten we ontplooien om de organisatie beter te besturen en zo de doelstellingen te behalen?”
Bodem van karton
Een andere zorgmanager vertelde werkzaam te zijn binnen een verslavingskliniek en dat binnen hun kliniek een bovenmatige terugval was van verslaafden met betrekking tot drugsgebruik. Uit urinecontroles bleek dat diverse patiënten, ondanks allerlei controlemaatregelen, toch drugs gebruikten.
Uiteindelijk zijn enkele behandelaars achter het lek gekomen toen ze buiten een sigaretje stonden te roken. Wat ze al vaker hadden gezien maar wat tot dan toe nooit zo was opgevallen, was dat de lokale pizzaboer wel héél vaak dozen met pizza’s kwam brengen. Iedere avond en soms zelfs ’s nachts kwam deze jongen op zijn felrode brommertje en bijpassende outfit aanrijden om via de achteringang binnen te komen. Iedereen kende en vertrouwde deze jongen en hij mocht dan ook gewoon doorlopen naar de afdeling om bestellingen te bezorgen. En u raadt het al, toen de behandelaars de pizzaboy vroegen om één van de dozen te openen, bleek dat onder een dubbele bodem drugs verstopt waren.
Veel risico’s worden achteraf gesignaleerd en geanalyseerd, waarna vervolgens maatregelen worden genomen. Risicomanagement gaat pas echt werken wanneer organisaties vooraf risico’s identificeren en afhankelijk van de impact, preventieve maatregelen nemen. Bij een goed werkend systeem kunnen er zelfs bij een verslavingskliniek gewoon pizza’s besteld worden. Pizza… Pizza… ooh Pizza!
Ouderwetse parameters